阜阳安然心理咨询中心

　12月11日晚上6：30—8：30朱可然老师带领精神分析读书小组继续共读《精神分析治疗：理解人格结构》的第四章《心理发育阶段对人格形成的影响》。今晚学习讨论的重点是对于边缘性来访者的咨询治疗。

        无法感觉到真实的情感，难以感觉到温暖与关爱、不能够建立恒定的自我认同；缺乏成熟的防御机制，基本没有内化的超我，这些都是边缘型来访者的特点。

        针对边缘型来访者的治疗目标：发展兼具整合正性评价的自我感觉，帮助来访者逐渐培养出友爱、接纳他人的能力和忍耐、调节情绪的能力。

        治疗阶段可分为：评估患者、签订治疗合同、治疗初期、治疗中期、治疗后期。

        治疗初期主要是治疗师包容和处理患者的冲动性行为。治疗中期往往集中于对爱和性的解释和处理。治疗后期修通分裂的部分客体。大量的工作是在治疗后期，修通工作是不断进行的。三个阶段会交替混合出现的，为了方便理解这儿是在用线性的方式描述非线性的过程。

　　维护边界，忍耐情绪

        边缘型来访者的自我状态容易变幻，混乱莫测——在共生型依恋与敌对性孤立之间摇摆。共生型依恋预示将成为别人的附庸，敌对性孤立意味着被遗弃。他们的成长经历显示：常常被迫接受矛盾的信息，即表现非分时被纵容，表现成熟时遭忽视，别人对他随心所欲，他也想对人肆意妄为。因此，对边界的设定常常是愤愤不平的。

        鉴于边缘型来访者的自我状态的不稳定性，咨询时需要特别注意营造恒定的治疗环境——清晰界定咨访边界。也许设置的内容并不重要，重要的是设置的意义——没有规矩不成方圆。严格设置的意义：

     （1）把来访者看作成年人，相信他们有承受搜挫折的能力；

     （2）咨询师拒绝不合理要求，为他们树立起维护自尊的榜样。

        如果缺乏边界，来访者可能会得寸进尺；纵容比惩戒的危害更大，俗话‘慈母多败儿’也是这个道理。

        边缘型来访者的控制力都不好，他们病情的反反复复贯穿咨询治疗的始终，需要咨询师牢记边界，坚持设置。咨询治疗的重点在于建立稳定的治疗关系，和边缘型来访者一起工作，同时需要帮助他们重点识别其行为与感觉之间的关系，阻止一些见诸行动的行为。出现付诸行动时，咨询师首先进行解释，解释无效则设定限制。比如，对于存在自杀意念的契约中要限定其不能自杀。

　　语言的差异

        咨询会谈中，经常运用澄清、面质、解释这三种核心技术。面对边缘型来访者需要把握一个基本原则——肯定值得肯定的，否定必得否定的——但是要注意说话的方式。如果咨询师措辞不够谨慎，可能会激活来访者曾经的创伤，让其觉得自己一无是处，甚至添加新的创。虽然边缘型来访者需要直言不讳地指出其言行背后隐藏的冲突，但是他们缺乏承受困惑和矛盾的心理能力，缺乏反思能力，缺乏自我整合的功能，因此在做解释工作时，需要充分做好铺垫。

        解释原始性防御机制

        边缘型来访者容易陷入被投射的境地。他们倾向于把别人的投射照单全收，并且对号入座。因为童年早期与重要人物的交往体验，使他们无法真正去分辨现实和他人对自己的评价。因此咨询治疗需要分析移情中出现的防御过程，需要聚焦当下（此时此刻）的情感状态。面质并解释原始性防御，比如：俗话说“金无赤足，人无完人”你我都有优缺点。就是为了帮助来访者从非黑即白、全或无的心理状态，转变为辩证地看待自己，与自己的各种情感和谐共存。

        向来访者请教

        咨访互动中缔结同盟关系，需要来自双方的真挚、真实、开放与诚实。

       边缘型来访者经常全或无地看待问题，使他们陷入了选择的两难境地。无论做出哪种选择，都将违背其内心非黑即白的某个端点，因此总归是错误的。     在面对边缘型来访者心理咨询中，咨询师也经常陷入选择的两难境地。与其权衡哪种伤害更小，不如向来访者请教。这样做，无论结果如何，都肯定了来访者的尊严和自主性，有助于使其意识到自己是一个独立的个体。

       心理咨询师需要坚持对自己进行反思，思考自己的动机，并坦诚地向来访者解释自己的动机，就像朋友或恋人在交心。

　　促进个体独立和遏制退行

        退行且依赖的人际关系让边缘型来访者感到安全。无意识的退行可能会阻碍个体化发展的的进程。心理咨询师需要积极地和来访者的退行和自毁行为进行对抗，需要选择性忽视其主观无助感，需要关注其决断性行为——即使是愤怒和反抗的表现。

        沉默时的干预

        做神经症来访者的工作，需要“趁热打铁”；做边缘型来访者的工作，需要“让子弹飞一会儿”。在边缘型来访者情绪激昂时，需要闭目塞耳做佛陀；等待雨过天晴，再围绕他们刚才的激烈情绪展开讨论，探索其愤怒、惊恐、绝望的退行背后究竟隐藏着什么？

        关注反移情信息

        边缘型来访者往往比神经症来访者使用更多非语言交流来传递信息。在咨访互动中，咨询师需要特别关注自身的情感状态、直觉和意象，即反移情信息的解读。如果咨询师突然意识到自己感到无聊、愤怒或恐慌，或燃起了性的幻想，或竭力拯救来访者，那么，可能预示着来访者的心理状态正潜移默化地影响着你。

        为什么会这样？

        因为来访者把他自己难以接受的自我部分以分裂的方式投射给你。

        移情和反移情都是内部主观感受和外部客观刺激的混合物，有时候内部感受占主导因素，有时候外部刺激扎主导因素。咨询师需要时时觉察自己的内在心理驱力及言行表现，需要识别来访者激起了我们的内在冲动。